厚生年金・国民年金増額対策室 ＞ 裁定請求書の書き方と留意点 ＞ 国民年金・厚生年金保険老齢給付裁定請求書（様式第101号）
誰もが1度は経験する老齢給付（老齢基礎年金・老齢厚生年金）の裁定請求。 その時に提出する書類「国民年金・厚生年金保険老齢給付裁定請求書（様式第101号）」の留意事項 や添付書類等についてご説明します。
※国民年金・厚生年金保険老齢給付裁定請求書(記述式)の画像（社会保険庁HP）
下記表の記入事項の数字「１,２,３・・・」や、カタカナ「ア,イ,ウ・・・」は、当該「国民年金・厚生年金保険老齢給付裁定請求書（記述式）」 に記入してあるものに対応しています。
| 記入事項 | 国民年金・厚生年金保険老齢給付裁定請求書の書き方と留意点 |
|---|---|
| １（請求者の基礎年金番号）と３（配偶者の基礎年金番号） | 基礎年金番号は、 基礎年金番号通知書（ハガキ形式の薄い青のしましま模様）や年金手帳に書いてあります。 |
２（請求者の生年月日）と４（配偶者の生年月日） | 年号は、該当する『文字』を丸で囲みます。生年月日の数字が一桁の時には、「02」月や「06」日のように、十桁欄にゼロ「0」を記入します。 |
20,21,27,29,30のフリガナ | カタカナ共通の留意点は「現代かなづかいを使用」「ヰ、ヱはイ、エと記入」「なまり（地域的発音）は使用しない」
「カタカナ、ひらがな、変体がな、外国文字にもカタカナを付する」以上の4つ。
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21（雇用保険被保険者番号） | 平成10年4月以後に受給権が発生する人が雇用保険被保険者番号を記入する（船員保険の場合は基礎年金番号のみ）。 |
20（請求者の氏名）の印 | 本人が自ら署名する場合には、押印不要（本人の自署でない場合には、「本人の」押印が必要。） |
支払機関 | 「1,金融機関」か「2,郵便局」のいずれかを選択し、正式な名称で記入する。 金融機関の「銀行・金庫・信組」、「本店・支店・出張所」、「信連・信漁連・農協・漁協」、「本所・支所・本店・支店」および、郵便局の「郡・市」は該当する文字を丸で囲む。 農協を選択する場合には、年金の振込みが可能なところでなければならない。 「預金通帳の口座番号」または「郵便振替口座の口座番号」は、選択した機関の預金通帳の記号番号について正確に記入する。 金融機関を希望した時には、その金融機関で預金通帳の記号番号についての証明を受ける。 郵便局を希望した時は、25の郵便局自体の郵便番号も記入。さらに、郵便振替の口座に「郵便振替」を希望した時には、郵便振替口座の口座番号について証明を受ける。 （共に通帳持参でも可能） |
ア（配偶者・子） | 「配偶者・子」があるときに、氏名・生年月日・続柄を記入する。子については、請求者が被用者年金制度（厚生年金・共済年金） に加入したことがない場合、記入がなくてもよい。 |
イ（あなたの配偶者は、公的年金制度等から老齢・退職または障害の年金を受けていますか） | 配偶者が、公的年金制度等から老齢・退職または障害の年金を受けているか、または請求中か、該当するものを丸で囲み、 受けている時はその制度名（共済組合等の場合は支払を行う機関名）、種類、受けることになった年月日、年金コードまたは年金証書の記号番号等を記入する。 「例：厚生年金保険・障害厚生・60.4・1350」。共済組合等から年金を受けている場合には、支給を受けている共済組合等の名称を記入する。 |
ウ（あなたは、現在公的年金制度等から年金を受けていますか。） | 上記イと同じように、現在、公的年金等を受けていれば記入する。 |
エ（次の年金制度の被保険者または組合員となったことがあるときは、その番号を丸で囲んでください。） | 請求者がどの年金制度に加入していたことがあるかどうか、該当する番号を丸で囲む。
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オ（履歴…公的年金制度加入経過） | 履歴は、請求者が加入した年金制度を古いものから順に記入していく。 国民年金の加入期間中に住所を変更した場合には、住所地とその期間を明らかにする。厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、 転勤などがあった場合には、そのことがわかるように、それぞれの事業所等について名称、所在地、機関、加入していた年金制度を記入する。 【（１）事業所（船舶所有者）の名称および船員であった時はその船舶名】 被用者年金制度に加入していた時に記入し、国民年金の時には空欄。社会保険事務所または社会保険事務局に届出された正式の名称を記入する。 さらに社名だけではなく、勤めていた事業所（会社）の支店名、支社名、出張所名、営業署名、工場名などについても記入。共済組合等も同様。【（２）事業所（船舶所有者）の所在地または国民年金加入時の住所】 わかれば番地までの正確な所在地を記入。わからない時でも郡市区名までは記入する。 また、たとえば勤務していた事業所が支社で、実際の厚生年金保険の適用手続きを行っていたのは本社であった場合においては、本社の所在地を記入する。 これは共済組合等についても同様。 【（３）勤務期間または国民年金の加入期間】 詳しくわからない時には、年月や、何年の夏まで・冬までといった情報を記入する。とはいえ、このあたりの情報は 年金の支給漏れ防止にもつながってくるので、できるだけ詳細な情報記入を心掛ける。 【（４）加入していた年金制度の種類】 「1．国民年金、2．厚生年金保険、3．厚生年金（船員）保険、4．共済組合等」のうち、該当する年金制度を丸で囲む。 【（５）備考および（６）欄】 各事業所等の健康保険被保険者証または共済組合員証もしくは加入者証の記号及び番号（特に最後に勤務した事業所）がわかれば記入する。 健康保険組合の設立されている事業所に勤務した人は、厚生年金保険の事業所の整理番号（アルファベット）および被保険者の番号がわかれば記入する。 すでに社会保険事務所等で厚生年金保険加入期間の照会をしたことがある人で、回答書を持参できる時は、その写しを添付する。 米軍等の施設関係に務めていたことがある人は、（１）欄に部隊名、施設名、職種をできる限り記入する。 船員保険に加入したことがある人で、海軍徴用期間があった場合には、「備考欄」にその旨記入。 |
カ（個人で保険料を納める 第4種被保険者、船員保険の船員任意継続被保険者となったことがありますか。） | 退職後に個人で保険料を納める第4種被保険者、船員保険の船員任意継続被保険者になったことがあるときに、「はい、いいえ」のうち該当する 方を丸をつけ、該当する場合には、保険料を納めた社会保険事務所等の名称、納めた期間、第4種被保険者等の整理記号番号といった具体的内容を記入する。 |
キ（現在、次の年金または恩給のいずれかを受けることができる人は、その番号を丸で囲んでください。） | 「1．地方公務員の恩給、2．恩給法（改正前の執行官法附則第13条において、その例による場合を含む。）による普通恩給、3． 日本製鉄八幡共済組合の老齢年金または養老年金、4．旧外地関係または旧陸軍関係共済組合の退職年金給付」の選択肢の中で、現在の公的年金制度の前の制度である恩給等 から年金を受けている人は丸で囲む。 |
ク、ケ | ク、ケの事項は、 合算対象期間（カラ期間）として、老齢基礎年金の受給資格期間に合算される期間となる。 （厚生年金や共済年金の受給にも影響してくる。）次の裁定請求書にある項目で、該当するものがあるときには丸で囲む。 【ク．オ欄の昭和61年3月までの期間において国民年金に任意加入しなかった期間が、次に該当する時はその番号を丸で囲む】 1．配偶者がエ欄(国民年金を除く)に示す制度の被保険者、組合員または加入者であった期間
【ケ．オ欄の国民年金に任意加入しなかった期間が、上に示す期間以外で次に該当する時はその番号を丸で囲む。】 1．本人が日本国内に住所を有さなかった期間
ア．厚生年金保険法
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| コ、サ、シ、ス | 【コ．国民年金、厚生年金保険または共済組合等の障害給付の受給権者で国民年金の任意加入をした方は、その期間について特別一時金を受けたことがありますか。】 【サ．国民年金法に定める障害等級に該当する程度の障害の状態にありますか。】【シ．昭和36年4月1日から昭和47年5月14日までの間に沖縄に住んでいたことがありますか。】 【ス．旧陸海軍等の旧共済組合の組合員であったことがありますか】についは、該当する方を丸で囲みます。 （旧陸海軍等の旧共済組合…旧海軍共済組合、旧陸軍共済組合、朝鮮総督府逓信官署共済組合、朝鮮総督府交通局共済組合、台湾総督府専売局共済組合、台湾総督府営林共済組合、台湾総督府交通局逓信共済組合、 台湾総督府交通局鉄道共済組合） |
セ（生計維持証明） | セの生計維持証明欄は、次のどちらかに該当する場合に必要事項を記入する。「1．請求者によって生計を維持していた配偶者または子が、 加給年金額 または振替加算の対象者となる場合。2．配偶者によって生計を維持していた請求者が、加給年金額または振替加算の対象者となる場合。（もしくはなりえる場合）」 請求者が行なう生計同一証明は、請求者が申し立てた場合には同居の事実を明らかにできる住民票の謄本が必要。 また、事業主、民生委員、町内会長、社会保険委員、家主などの第三者からの証明を受ける場合には、証明印を受け、「申し立てる」という文字を横2本戦等で消す。 |
扶養親族等申告書 | 老齢年金については、所得税法の規定により、支払いを受ける際に源泉徴収が行なわれる。 そこで、扶養親族等がいる場合には、あらかじめ「公的年金等の扶養親族等申告書」を提出しておく必要があるが、 国民年金の老齢基礎年金のみの裁定請求をする人には源泉徴収等を要しない金額のため、記入の必要はない。 実際の所得控除は、当申告書に記入した扶養親族等の状況に応じて行なわれ、源泉徴収の計算が行なわれる。 請求者本人の記入事項は、氏名、住所、電話番号、提出日、生年月日、基礎年金番号となり、必ず押印する。 【控除対象配偶者】 控除対象配偶者とは、年金受給者本人と生計を同じくする配偶者で、所得がないか、請求年の所得の見積額が38万円以下の人をいう。 請求年12月31日現在で70歳以上である控除対象配偶者は「老人控除対象配偶者」となるので「老人」のところを丸で囲む。 なお、婚姻届を提出していない配偶者（いわゆる事実婚）は、控除対象配偶者にはならない。 【扶養親族】 扶養親族とは、年金受給者本人と生計を同じくする配偶者以外の親族で、所得がないか、請求年の所得の見積額が38万円以下の人をいう。 請求年12月31日現在で16歳以上23歳未満の扶養親族は「特定扶養親族」となるので「特定」のところを丸で囲む。 また、請求年12月31日現在で70歳以上である扶養親族は「老人扶養親族」に該当する人は、「老人」のところを丸で囲む。 【同居・別居の区分】 扶養親族等の対象者で同居している場合には、区分の「同居」を丸で囲む。別居している場合には、区分の「別居」を丸で囲んだ上で、 「摘要」欄に、その人の氏名と住所を記入する。 【障害・本人の障害】 障害及び本人の障害の欄は、普通障害者の場合は「普」に、特別障害者の場合は「特」に丸を囲む。そして、障害者に該当する人がいる場合には、 「摘要」欄に、その人の氏名、身体障害者手帳等の種類と交付年月日、障害の程度（等級等）を記入する。 なお、特別障害とは身体障害者等級が1級または2級か、重度の精神障害等を指し、普通障害とは特別障害以外の障害を指します。 【所得の種類・金額】 所得の種類・金額欄には、請求年の所得の種類と金額の見積額を記入する。（収入金額そのものではない）。所得が老齢年金のみの場合の所得金額は、 「収入金額－公的年金等控除額」で計算される。 65歳未満で、年金支給額が130万円未満の場合＝公的年金等控除額は70万円
『計算例』
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老齢給付裁定請求書の提出と共に添付する書類等は次の通りです。
（人により、提出すべき添付書類は異なります。）
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【１】年金手帳または被保険者証（添えられない場合は事由書）
ここでの「配偶者」・・・婚姻の届出をしていない、事実上婚姻関係にある人を含む。
※戸籍の抄本は新しいものを提出。また、請求者と配偶者、および子の戸籍の抄本や住民票は、それぞれの人について記載してあれば、それぞれの人のもの2通を用意する必要はなく、 謄本であれば1通で足りる。 【５】公的年金制度等から年金を受けている人（イ・ウ欄で「受けている」に丸を付けた人）は、その年金証書、恩給証書またはそれに準ずる書類の写し
【９】ケの期間のある人は、それぞれ次の書類（ケ…オ欄の国民年金に任意加入しなかった期間が、上に示す期間以外で次に該当する時はその番号を丸で囲んでください。）
【１０】サに「はい」と答えた人は医師または歯科医師の診断書（サ…国民年金法に定める障害等級に該当する程度の障害の状態にありますか（診断書は社会保険事務所にある））
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裁定請求書の提出先は、最後に加入していた年金制度に応じて次のようになります。
最後に加入した年金制度が厚生年金保険だった人
最後に勤めた事業所を管轄する社会保険事務所に提出する。（在職中に受ける時は、勤めている事業所）
ただし、船舶・船員任意継続被保険者だった人は、最後に被保険者として使用されていた船舶所有者（在職中に受ける時は現に使用されている船舶所有者）の所在地を管轄する
地方社会保険事務局または社会保険事務所に提出する。
なお、最後に勤務していた事業所を受けもつ社会保険事務所が、住所地から遠いような場合には、最寄の社会保険事務所でも受け付けてもらえる。
最後に加入した年金制度が共済組合等、第4種被保険者だった人
住所地を管轄する社会保険事務所に提出する。
最後に加入した年金制度が国民年金（第1号被保険者、第3号被保険者）だった人
国民年金のみに加入していた人（第3号被保険者期間を有する人）、被用者年金制度に加入したことがある人は、住所地を管轄する社会保険事務所に提出する。 国民年金の第1号被保険者期間のみを有する人は市区町村に提出する。
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