厚生年金・国民年金増額対策室 ＞ 裁定請求書の書き方と留意点 ＞ 国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書（様式第105号）
国民年金の遺族基礎年金・ 厚生年金の遺族厚生年金を同時に受給できる時、または遺族厚生年金だけを受給できる時など、 裁定請求には「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書（様式第105号）」を使用します。 なお、受給資格が国民年金の遺族基礎年金だけの時には「 国民年金遺族基礎年金裁定請求書（様式第108号） 」を提出することで裁定請求を行ないます。
下記表の記入事項の数字「１,２,３・・・」や、カタカナ「ア,イ,ウ・・・」は、当該「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書（様式第105号）」 に記入してあるものに対応しています。
| 記入事項 | 裁定請求書の書き方と留意点 |
|---|---|
| １（死亡した人の基礎年金番号）と３（請求者の基礎年金番号） | 基礎年金番号は、年金手帳や基礎年金番号通知書（ハガキ形式の薄青のシマシマ模様）に書いてあるものを記入します。 |
２（死亡した人の生年月日）と４（請求者の生年月日）および２８（年号） | 年号は、該当する『文字』を丸で囲みます。生年月日の数字が一桁の時には、「09」月や「03」日のように、十桁欄にゼロ「0」を記入します。 |
「死亡した人の氏名」、19、26、「加算額等の対象者または加給金の対象者」のフリガナ | カタカナ共通の留意点は「現代かなづかいを使用」「ヰ、ヱはイ、エと記入」「なまり（地域的発音）は使用しない」
「カタカナ、ひらがな、変体がな、外国文字にもカタカナを付する」以上の4つ。
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19（請求者の氏名）の印 | 受給権者（遺族年金をもらう人）が自ら署名する場合には、押印不要（本人の自署でない場合には、「本人の」押印が必要。） |
支払機関 | 「1,金融機関」か「2,郵便局」のいずれかを選択し、正式な名称で記入する。 金融機関の「銀行・金庫・信組」、「本店・支店・出張所」、「信連・信漁連・農協・漁協」、「本所・支所・本店・支店」および、郵便局の「郡・市」は該当する文字を丸で囲む。 農協を選択する場合には、年金の振込みが可能なところでなければならない。 「預金通帳の口座番号」または「郵便振替口座の口座番号」は、選択した機関の預金通帳の記号番号(27)について正確に記入する。 金融機関を希望した時には、その金融機関で預金通帳の記号番号についての証明を受ける。 郵便局を希望した時は、24の郵便局自体の郵便番号も記入。さらに、郵便振替の口座に「郵便振替」を希望した時には、郵便振替口座の口座番号について証明を受ける。 （共に通帳持参でも可能） |
加算額の対象者または加給金の対象者 | 年金を受ける権利がある人が２人以上いる場合、19（請求者の氏名）に記入した人以外のすべての人の氏名等を記入する。 母と子供3人が遺族年金の受給権がある場合には、子供3人の氏名等の必要事項を記入し、請求者が子の場合で、3人に権利があるようなときは、請求者に記入した兄弟姉妹を除いた 他の兄弟姉妹の氏名等必要事項を記入します。 |
ア（あなたは、現在、公的年金等から年金を受けていますか。） | 請求者が、公的年金制度等から老齢・退職または障害の年金を受けているか、または請求中か、該当するものを丸で囲み、 受けている時はその制度名（共済組合等の場合は支払を行う機関名）、種類、受けることになった年月日、年金コードまたは年金証書の記号番号等を記入する。 「例：厚生年金保険・障害厚生・59.4・1350」。共済組合等から年金を受けている場合には、支給を受けている共済組合等の名称を記入する。なお、 「受けていない」に丸を付けた人は、当然記入の必要はない。 |
イ | イ（1）（死亡した人の生年月日、住所）の欄は、戸籍謄本等で確認して記入する。 イ（2）（死亡年月日）の欄は、死亡診断書や戸籍の謄本等で確認して記入する。イ（3）（死亡の原因である疾病または負傷の発生原因）は、死亡診断書等を確認し、 「心筋梗塞」など、具体的に記入する。 イ（10）（死亡した人は、年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。あるときは番号を丸で囲んでください。）欄は （1．国民年金法…自営業・無職・学生等、2．厚生年金保険法…会社員・OL・病院職員等、3．船員保険法（昭和61年4月以後を除く） 4．国家公務員共済組合法、5．地方公務員等共済組合法、6．私立学校教職員共済法…保育園等も該当 7．農林漁業団体職員共済組合法…現在厚生年金になる、8．旧市町村職員共済組合法、9．地方公務員の退職年金に関する条例、10．恩給法） 加入したことがあるすべてを丸で囲む。 |
ウ（国民年金・厚生年金保険の遺族給付を請求するときに記入して下さい） （1） |
【(1)死亡した人が、次の年金または恩給のいずれかを受けることができる人は、その番号を丸で囲んでください。）】
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ウ（国民年金・厚生年金保険の遺族給付を請求するときに記入して下さい）（2）（3） | 次の裁定請求書にある項目で、該当するものがあるときには丸で囲む。 【(2)死亡した人が昭和61年3月までの期間において国民年金に任意加入しなかった期間が、次に該当する時はその番号を丸で囲む】 1．死亡した人の配偶者がイの（10）欄(国民年金を除く)に示す制度の被保険者、組合員または加入者であった期間
【(3)死亡した人が国民年金に任意加入しなかった期間が、上に示す期間以外で次に該当する時はその番号を丸で囲む。】 1．死亡した人が日本国内に住所を有さなかった期間
ア．厚生年金保険法
|
| ウ（4）～ウ（9） | 【（4）死亡した人は国民年金の任意加入をした方は、その期間について特別一時金を受けたことがありますか。】
|
ウ（10）（遺族厚生年金を請求する人は、下の欄の質問に答えてください。その結果アからエのいずれかに「はい」と答えた人で、 オまたはカについても「はい」と答えた人は、そのうち 1 つを選んでください。それにより裁定します。選んだ記号を記入してください。） |
ここは非常にわかりにくい回答箇所の一つだと思います。この質問の目的は、遺族厚生年金の支給において年金額の計算の仕方を決定する「短期要件」か「長期要件」 かの選択をすることにあります。「短期要件」は質問のア、イ、ウ、エに該当する人、「長期要件」は質問のオ、カに該当する人で、ウ（10）の右上の欄には、そのうちの該当した 記号（ア～カ）を記入することになります。 「短期要件」と「長期要件」の両方に該当する時には選択することになるのですが、簡単にどちらが有利かを決めることはできないため、社会保険事務所等で相談の上、 年金額の多くなる方を選択します。 ア．死亡した人は死亡したとき、厚生年金保険の被保険者でしたか。（短期要件）
以上で1つ該当したならば、「ア」や「オ」というように記号を記入し、複数該当する場合は、選択の上で記号を選択記入することになります。 |
オ（生計維持・同一証明） | キの生計維持・同一証明は、必ず記入する。 請求者が行なう生計同一証明は、請求者が申し立てた場合には同居の事実を明らかにできる住民票の謄本が必要。 また、事業主、民生委員、町内会長、社会保険委員、家主などの第三者からの証明を受ける場合には、証明印を受け、「申し立てる」という文字を横2本戦等で消す。 年収欄は、請求する人の分すべて記入。なお、請求者自ら署名する場合には押印は不要。（本人の自署以外の場合には本人の押印が必要） |
カ（履歴…公的年金制度加入経過） | 履歴は、死亡した人が加入した年金制度を古いものから順に記入していく。 国民年金の加入期間中に住所を変更した場合には、住所地とその期間を明らかにする。厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、 転勤などがあった場合には、そのことがわかるように、それぞれの事業所等について名称、所在地、機関、加入していた年金制度を記入する。 【（１）事業所（船舶所有者）の名称および船員であった時はその船舶名】 被用者年金制度に加入していた時に記入し、国民年金の時には空欄のままでよい。社会保険事務所または社会保険事務局に届出された正式の名称を記入する。 さらに社名だけではなく、勤めていた事業所（会社）の支店名、支社名、出張所名、営業署名、工場名などについても記入。共済組合等も同様。【（２）事業所（船舶所有者）の所在地または国民年金加入時の住所】 可能ならば番地までの正確な所在地を記入。わからない時でも郡市区名までは記入する。 また、たとえば勤務していた事業所が支社で、実際の厚生年金保険の適用手続きを行っていたのは本社であった場合においては、本社の所在地を記入する。 これは共済組合等についても同様。 【（３）勤務期間または国民年金の加入期間】 詳しくわからない時には、年月や、何年の夏まで・冬までといった情報を記入する。 年金の支給漏れ防止にもつながってくるので、できるだけ詳細な情報記入を心掛ける。 【（４）加入していた年金制度の種類】 「1．国民年金、2．厚生年金保険、3．厚生年金（船員）保険、4．共済組合等」のうち、該当する年金制度を丸で囲む。 【（５）備考および（６）欄】 各事業所等の健康保険被保険者証または共済組合員証もしくは加入者証の記号及び番号（特に最後に勤務した事業所）がわかれば記入する。 健康保険組合の設立されている事業所に勤務した人は、厚生年金保険の事業所の整理番号（アルファベット）および被保険者の番号がわかれば記入する。 すでに社会保険事務所等で厚生年金保険加入期間の照会をしたことがある人で、回答書を持参できる時は、その写しを添付する。 米軍等の施設関係に務めていたことがある人は、（１）欄に部隊名、施設名、職種をできる限り記入する。 船員保険に加入したことがある人で、海軍徴用期間があった場合には、「備考欄」にその旨記入。 |
キ（死亡した人が退職後、個人で保険料を納める 第4種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。） | 退職後に個人で保険料を納める第4種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者になったことがあるときに、「はい、いいえ」のうち該当する 方を丸をつけ、該当する場合には、保険料を納めた社会保険事務所等の名称、納めた期間、第4種被保険者等の整理記号番号といった具体的内容を記入する。 |
遺族厚生年金ないしは遺族厚生年金と遺族基礎年金を請求するとき、年金を受ける権利を持つ人が２人以上いる場合には、連名で請求することになります。 そのうちの1人については、「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書（様式第105号）」を使用し、 ２人目以降の請求者は「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書・別紙（様式第106号）」 を使用します。
| 記入事項 | 裁定請求書「別紙」の留意点 |
| ２（被保険者の生年月日） | 死亡した人の生年月日を記入する。誕生日の月、日が１桁の時は、数字の前に「0（02月など）」を加える。 |
| 支払機関 | 支払機関の「17．預金通帳の記号番号」または「16．郵便振替口座の口座番号」は、「9．請求者」に記入した請求者名義の記号番号等を記入する。 |
| ウ（あなたは、現在公的年金制度等から年金を受けていますか。） | 「9．請求者」に記入した請求者についての該当事項を記入する。 |
仮に、夫が亡くなり妻と子供２人（太郎と花子）が遺族厚生年金等を受けられる権利が生じた場合、妻が「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書（様式第105号）」 を提出し、さらに子供２人の分の「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書・別紙（様式第106号）」が合計２通必要になります。
別紙１通目は「9．請求者」の欄に太郎の名前が記入される形となり、別紙２通目は、「9．請求者」の欄に花子の名前が記入される形となります。 そして、別紙１通目のイ（加算の対象者）の欄には花子の氏名等を記入し、別紙２通目のイ（加算の対象者）の欄には太郎の氏名等を記入します。
国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書の提出と共に添付する書類等は次の通りです。
（人により、提出すべき添付書類は異なります。）
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【１】死亡した人の年金手帳または被保険者証（添えることができない場合は事由書）
【４】請求する人が、婚姻の届出はしていない場合で、死亡した人と事実上婚姻関係と同様の事情にあった人であるときは、その事実を明らかにすることができる書類（住民票・戸籍抄本など）
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国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書の提出先は、亡くなった人が厚生年金保険の被保険者であった間の死亡かどうかなどにより、 次の社会保険事務所への提出となります。
厚生年金保険の被保険者である間の死亡
厚生年金保険の被保険者中である死亡の場合は、最後に勤めた会社・事業所を管轄する社会保険事務所に書類を提出します。ただし、船員・船員任意継続被保険者の場合は、 最後に被保険者として使用されていた船舶所有者の所在地を管轄する地方社会保険事務局または社会保険事務所に提出します。
厚生年金保険の被保険者であった人の死亡
提出先は住所地を管轄する社会保険事務所です。
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