国民年金遺族基礎年金裁定請求書の書き方と留意点

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国民年金遺族基礎年金裁定請求書

遺族基礎年金は、18歳到達年度末までにある子供のある妻、または18歳到達年度末までにある子供に対して支給される国民年金の遺族給付です。 遺族基礎年金を請求するときには「国民年金遺族基礎年金裁定請求書(様式第108号)」を提出することで裁定請求を行ないます。 なお、厚生年金の遺族厚生年金と同時に請求できるときや、遺族厚生年金だけの請求のときには 「国民年金・厚生年金保険・船員保険遺族給付裁定請求書(様式第105号)」の方で裁定請求を行ないます。

国民年金遺族基礎年金裁定請求書の書き方と留意点

下記表の記入事項の数字「1,2,3・・・」や、カタカナ「ア,イ,ウ・・・」は、当該「国民年金遺族基礎年金裁定請求書(様式108号および別紙)」 に記入してあるものに対応しています。

記入事項 国民年金遺族基礎年金裁定請求書の書き方と留意点
1(死亡した人の基礎年金番号)と3(請求者の基礎年金番号)

基礎年金番号は、年金手帳や基礎年金番号通知書(ハガキ形式の薄青のしましま模様をしたもの)に書いてあるものを転記します。

2(死亡した人の生年月日)と4(請求者の生年月日)

年号は、該当する『文字』を丸で囲みます。生年月日の数字が一桁の時には、「02」月や「06」日のように、十桁欄にゼロ「0」を記入します。

16,19,23,およびアのフリガナ

カタカナ共通の留意点は「現代かなづかいを使用」「ヰ、ヱはイ、エと記入」「なまり(地域的発音)は使用しない」 「カタカナ、ひらがな、変体がな、外国文字にもカタカナを付する」以上の4つ。
「札幌、仙台、さいたま、千葉、横浜、川崎、名古屋、京都、大阪、神戸、広島、福岡、北九州の各市」については市名及びそのフリガナは不要。 「丁目、番地、大字、字」の文字および数字のフリガナは不要。「銀行、金庫、支店」の文字のフリガナは不要で、本店の場合は「ホンテン」とする。

16(請求者の氏名)の印

本人が自ら署名する場合には、押印不要(本人の自署でない場合には、「本人の」押印が必要。)

支払機関

「1,金融機関」か「2,郵便局」のいずれかを選択し、正式な名称で記入する。 金融機関の「銀行・金庫・信組」、「本店・支店・出張所」、「信連・信漁連・農協・漁協」、「本所・支所・本店・支店」および、郵便局の「郡・市」は該当する文字を丸で囲む。 農協を選択する場合には、年金の振込みが可能なところでなければならない。 「預金通帳の口座番号」または「郵便振替口座の口座番号」は、選択した機関の預金通帳の記号番号について正確に記入する。 金融機関を希望した時には、その金融機関で預金通帳の記号番号についての証明を受ける。 郵便局を希望した時は、25の郵便局自体の郵便番号も記入。さらに、郵便振替の口座に「郵便振替」を希望した時には、郵便振替口座の口座番号について証明を受ける。 (共に通帳持参でも可能)

ア(加算額の対象者)

年金を受ける権利がある人が2人以上いる場合、16(請求者)に記入した人以外のすべての人の氏名等を記入する。

イ(あなたは、現在、公的年金等から年金を受けていますか。)

請求者が、公的年金制度等から老齢・退職または障害の年金を受けているか、または請求中か、該当するものを丸で囲み、 受けている時はその制度名(共済組合等の場合は支払を行う機関名)、種類、受けることになった年月日、年金コードまたは年金証書の記号番号等を記入する。 「例:厚生年金保険・障害厚生・60.4・1350」。共済組合等から年金を受けている場合には、支給を受けている共済組合等の名称を記入する。

ウ(履歴…公的年金制度加入経過)

履歴は、死亡した人が加入した年金制度を古いものから順に記入していく。 国民年金の加入期間中に住所を変更した場合には、住所地とその期間を明らかにする。厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、 転勤などがあった場合には、そのことがわかるように、それぞれの事業所等について名称、所在地、機関、加入していた年金制度を記入する。

【(1)事業所(船舶所有者)の名称および船員であった時はその船舶名】

被用者年金制度に加入していた時に記入し、国民年金の時には空欄。社会保険事務所または社会保険事務局に届出された正式の名称を記入する。 さらに社名だけではなく、勤めていた事業所(会社)の支店名、支社名、出張所名、営業署名、工場名などについても記入。共済組合等も同様。

【(2)事業所(船舶所有者)の所在地または国民年金加入時の住所】

わかれば番地までの正確な所在地を記入。わからない時でも郡市区名までは記入する。 また、たとえば勤務していた事業所が支社で、実際の厚生年金保険の適用手続きを行っていたのは本社であった場合においては、本社の所在地を記入する。 これは共済組合等についても同様。

【(3)勤務期間または国民年金の加入期間】

詳しくわからない時には、年月や、何年の夏まで・冬までといった情報を記入する。とはいえ、このあたりの情報は 年金の支給漏れ防止にもつながってくるので、できるだけ詳細な情報記入を心掛ける。

【(4)加入していた年金制度の種類】

「1.国民年金、2.厚生年金保険、3.厚生年金(船員)保険、4.共済組合等」のうち、該当する年金制度を丸で囲む。

【(5)備考および(6)欄】

各事業所等の健康保険被保険者証または共済組合員証もしくは加入者証の記号及び番号(特に最後に勤務した事業所)がわかれば記入する。 健康保険組合の設立されている事業所に勤務した人は、厚生年金保険の事業所の整理番号(アルファベット)および被保険者の番号がわかれば記入する。 すでに社会保険事務所等で厚生年金保険加入期間の照会をしたことがある人で、回答書を持参できる時は、その写しを添付する。 米軍等の施設関係に務めていたことがある人は、(1)欄に部隊名、施設名、職種をできる限り記入する。 船員保険に加入したことがある人で、海軍徴用期間があった場合には、「備考欄」にその旨記入。

エ(死亡した人が退職後、個人で保険料を納める 第4種被保険者、船員保険の船員任意継続被保険者となったことがありますか。)

退職後に個人で保険料を納める第4種被保険者、船員保険の船員任意継続被保険者になったことがあるときに、「はい、いいえ」のうち該当する 方を丸をつけ、該当する場合には、保険料を納めた社会保険事務所等の名称、納めた期間、第4種被保険者等の整理記号番号といった具体的内容を記入する。

オ(10)(死亡した人は、年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。あるときは番号を丸で囲んでください。)
(1.国民年金法…自営業・無職・学生等、2.厚生年金保険法…会社員・OL・病院職員等、3.船員保険法(昭和61年4月以後を除く)…一定の船舶。現在厚生年金になる、 4.国家公務員共済組合法、5.地方公務員等共済組合法、6.私立学校教職員共済法…保育園等も該当 7.農林漁業団体職員共済組合法…現在厚生年金になる、8.旧市町村職員共済組合法、9.地方公務員の退職年金に関する条例、10.恩給法)

オ(3)死亡の原因である疾病または負傷の発生原因・・・「心筋梗塞」等のように原因を記入

カ(1)(死亡した人が、次の年金または恩給のいずれかを受けることができる人は、その番号を丸で囲んでください。)

「1.地方公務員の恩給、2.恩給法(改正前の執行官法附則第13条において、その例による場合を含む。)による普通恩給、3. 日本製鉄八幡共済組合の老齢年金または養老年金、4.旧外地関係または旧陸軍関係共済組合の退職年金給付」の選択肢の中で、現在の公的年金制度の前の制度である恩給等 から年金を受けている人は丸で囲む。

カ(2)(3)

次の裁定請求書にある項目で、該当するものがあるときには丸で囲む。

【(2)死亡した人が昭和61年3月までの期間において国民年金に任意加入しなかった期間が、次に該当する時はその番号を丸で囲む】

1.死亡した人の配偶者がオの(10)欄(国民年金を除く)に示す制度の被保険者、組合員または加入者であった期間
2.死亡した人の配偶者がオの(10)欄(国民年金を除く)および(1)欄に示す制度の老齢年金または退職年金を受けることができた期間
3.死亡した人または配偶者がオの(10)欄(国民年金を除く)に示す制度の老齢年金または退職年金の受給資格期間を満たしていた期間
4.死亡した人または配偶者がオの(10)欄(国民年金を除く)および(1)欄に示す制度から障害年金を受けることができた期間
5.死亡した人または配偶者が戦傷病者戦没者遺族等援護法の障害年金を受けることができた期間
6.死亡した人がオの(10)欄(国民年金を除く)および(1)欄に示す制度から遺族に対する年金を受けることができた期間
7.死亡した人が戦傷病者戦没者遺族等援護法の遺族年金または未帰還者留守家族手当若しくは特別手当を受けることができた期間
8.死亡した人または配偶者が都道府県議会、市町村議会の議員および特別区の議会の議員ならびに国会議員であった期間
9.死亡した人が都道府県知事の承認を受けて国民年金の被保険者とされなかった期間

【(3)死亡した人が国民年金に任意加入しなかった期間が、上に示す期間以外で次に該当する時はその番号を丸で囲む。】

1.死亡した人が日本国内に住所を有さなかった期間
2.死亡した人が日本国内に住所を有していた期間であって日本国籍を有さなかったため国民年金の被保険者とされなかった期間
3.死亡した人が学校教育法に規定する高等学校の生徒または大学の学生であった期間
4.死亡した人が昭和 61 年 4 月以後の期間において下に示す制度の老齢または退職を事由とする年金給付を受けることができた期間 。ただし、エからサに示す制度の退職を事由とする年金給付であって年齢を理由として停止されている期間は除く。

ア.厚生年金保険法
イ.船員保険法(昭和61年4月以後を除く)
ウ.恩給法
エ.国家公務員共済組合法
オ.地方公務員等共済組合(ケを除く)
カ.私立学校教職員共済法
キ.農林漁業団体職員共済組合法
ク.国会議員互助年金法
ケ.地方議会議員共済会法
コ.地方公務員の退職年金に関する条例
サ.執行官法附則第13条

カ(4)~カ(8)

【(4)死亡した人は国民年金の任意加入をした方は、その期間について特別一時金を受けたことがありますか。】 【(5)昭和36年4月1日から昭和47年5月14日までの間に沖縄に住んでいたことがありますか。】 【(6)死亡の原因は業務上ですか】 【(7)労災保険から給付が受けられますか】 【(8)労働基準法による遺族補償が受けられますか】についは、該当する方を丸で囲みます。

キ(生計維持・同一証明)

キの生計維持・同一証明は、必ず記入する。 請求者が行なう生計同一証明は、請求者が申し立てた場合には同居の事実を明らかにできる住民票の謄本が必要。 また、事業主、民生委員、町内会長、社会保険委員、家主などの第三者からの証明を受ける場合には、証明印を受け、「申し立てる」という文字を横2本戦等で消す。 受給権者自ら署名する場合には押印は不要。(本人の自署以外の場合には本人の押印が必要)

国民年金遺族基礎年金裁定請求書の「別紙」の書き方と留意点

遺族基礎年金を請求する場合、年金を受ける権利を持つ人が複数(2人以上)いる場合には、連名で請求することになります。 そのうちの1人については、「国民年金遺族基礎年金裁定請求書(様式第108号)」を使用し、2人目以降の請求者は「国民年金遺族基礎年金裁定請求書・別紙(様式第110号)」 を使用します。

記入事項 国民年金遺族基礎年金裁定請求書の「別紙」の書き方と留意点
2(被保険者の生年月日)

死亡した人の生年月日を記入する。誕生日の月、日が1桁の時は、数字の前に「0」を加える。

ア(支払機関)

ア(支払機関)の「17.預金通帳の記号番号」または「16.郵便振替口座の口座番号」は、「9.請求者」に記入した請求者名義の記号番号等を記入する。

ウ(あなたは、現在公的年金制度等から年金を受けていますか。)

「9.請求者」に記入した請求者についての該当事項を記入する。

加算対象者の人数と国民年金遺族基礎年金裁定請求書「別紙」の提出

たとえば、夫・妻・太郎(12歳)・花子(10歳)という4人家族で夫が亡くなった場合、遺族基礎年金の受給の権利があるのは「妻・太郎(12歳)・花子(10歳)」の3人です。 この場合、国民年金遺族基礎年金裁定請求書「別紙」1枚目には、「9.請求者」のところに太郎の氏名等を記入し、イ(加算の対象者)の欄には花子の氏名等を記入します。 そして、国民年金遺族基礎年金裁定請求書「別紙」2枚目には、「9.請求者」のところに花子の氏名等を記入し、イ(加算の対象者)の欄には太郎の氏名等を記入するという 形になります。

国民年金遺族基礎年金裁定請求書に添付する書類等

国民年金遺族基礎年金裁定請求書の提出と共に添付する書類等は次の通りです。
(人により、提出すべき添付書類は異なります。)

【1】死亡した人の年金手帳または被保険者証(添えられない場合は事由書)
【2】死亡した人と請求する人、および加算対象者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本
【3】死亡診断書、死亡検案書または検死調書等に書いてあることについての市区町村長の証明書またはそれに該当する書類 (失踪宣告により死亡したとみなされたことによる裁定請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類 被保険者または被保険者であった人が、船舶または航空機に乗っていて行方不明となっている時は、行方不明となっている事実、 死亡の事実がわかっていて死亡日がわからない時は、死亡した事実を明らかにすることができる書類。[共に家庭裁判所などで交付を受ける])
【4】請求する人が、婚姻の届出はしていないが、死亡した人と事実上婚姻関係と同様の事情にあった人であるときは、その事実を明らかにすることができる書類(住民票・戸籍抄本など)
【5】死亡した人の死亡の当時、請求する人及び加算額の対象となる人が死亡した人によって生計を維持していたことを明らかにすることができる書類。
【6】死亡した人の死亡の当時、請求する人が加算額の対象となる人と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類
【7】請求する人が国民年金法施行令に定める1級または2級の障害の状態にある20歳未満の子については、 最近の医師または歯科医師の診断書(診断書の用紙は社会保険事務所にある)、また、その子の傷病が次のようなものである時には、 遺族基礎年金を受けるべき日に撮影したレントゲンフィルム、あるいは最近撮影したレントゲンフィルム 「呼吸器系結核、肺化のう症、けい肺(類するじん肺症を含む)、その他、認定・審査に必要と認めるもの」
【8】イ(あなたは、現在公的年金制度等から年金を受けていますか)で「1.受けている」と答えた人は、その年金証書、恩給証書またはこれに準ずる書類の写し
【9】オの(7)(死亡の原因は第三者の行為によりますか。)で「1.はい」と答えた人は、第三者行為事故状況届(用紙は社会保険事務所にある)
【10】オの(10)の(死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。)の4から10(共済組合・恩給)までの番号に丸で囲んだ 人は、その制度の管掌機関から交付された年金加入期間確認通知書(共済用)
【11】オの(11)(死亡した人は、(10)欄に示す年金制度から年金を受けていましたか。)および、カの(1) (死亡した人が次の年金または恩給のいずれかを受けることができたときは、その番号を丸で囲んでください。)で「受けていた」と答えた人は、その制度の年金証書、 恩給証書、またはこれらに準ずる書類の写し
【12】カの(2)(死亡した人が昭和61年3月までの期間において国民年金に任意加入しなかった期間が、次に該当する時はその番号を丸で囲んでください。) の期間がある人は、それぞれ次の書類
ア.1または3の期間のある人・・・配偶者が被保険者にあっては年金加入期間確認請求書、組合員等にあっては年金加入期間確認通知書(共済用)
イ.2の期間のある人・・・配偶者が年金を受けることができたことを証する年金証書の写し
ウ.4または5の期間のある人・・・死亡した人または配偶者が年金を受けることができたことを証する年金証書の写し
エ.6または7の期間のある人・・・死亡した人が当該年金または手当てを受けることができたことを証する年金証書または恩給証書の写し
オ.8の期間のある人・・・それぞれの在籍期間を明らかにすることができる書類
カ.9の期間のある人・・・そのことを証する書類
※ア・イ・ウに該当する人は、前記書類以外に配偶者との身分関係を明らかにすることができる市区町村長の証明書または戸籍の抄本を添付。
【13】カの(3)(死亡した人が国民年金に任意加入しなかった期間が、上に示す期間以外で次に該当する時はその番号を丸で囲んでください。)の期間のある人は、それぞれ次の書類
ア.1の期間のある人・・・海外在住期間を明らかにすることができる書類(中国残留孤児等であったときは戸籍の抄本)
イ.2の期間のある人・・・日本国内に住所を有していた期間を明らかにできる書類
ウ.3の期間のある人・・・在学期間を明らかにすることができる書類
エ.4の期間のある人・・・当該年金を受けることができたことを証する年金証書または恩給証書の写し、および年齢を理由として停止されているものにあってはそのことを証する書類
【14】カの(5)(昭和36年4月1日から昭和47年5月14日までの間に沖縄に住んでいたことがありますか。)に「はい」と答えた人は、 そのことを明らかにすることができる書類(戸籍の附表または住民票の写し)
【15】キ(生計維持・同一証明)の「収入関係」欄の1(請求者が年収850万円未満かどうか)で「はい」と答えた時は、裁定請求する人について、それぞれ アからカまでのいずれかに該当することが確認できる書類。 (ア.健康保険等被扶養者第3号被保険者)、 イ.加算額または加給年金額対象者、 ウ.国民年金保険料の免除世帯、エ.義務教育終了前、 オ.高等学校等在学中、カ.源泉徴収票・非課税証明等)。 また、2(上記1で「いいえ」と答えた者のうち、その者の収入がこの年金の受給権発生当時以降おおむね5年以内に850万円未満となる見込みがありますか。) で「はい」と答えた時は、源泉徴収票等と、その収入が850万円未満となることを証明できる書類(会社の就業規則など、退職年齢を明らかにできる書類)

国民年金遺族基礎年金裁定請求書の提出先

国民年金の第1号被保険者 または第3号被保険者のみの年金加入期間しかない人が死亡した場合で、遺族基礎年金のみが支給されるときには、住所地の市区町村に提出します。 死亡した人が、死亡するときに国民年金の第3号被保険者であったときには、住所地を管轄する社会保険事務所に提出します。


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