国民年金寡婦年金裁定請求書の書き方と留意点

基礎年金番号は、年金手帳や基礎年金番号通知書（ハガキ形式の薄青のシマシマ模様）に記してあります。

２（死亡した人の生年月日）と４（請求者の生年月日）の年号

年号は、該当する「文字」を丸で囲みます。生年月日の数字が一桁の時には、「08」月や「01」日のように、十桁欄にゼロ「0」を記入します。

「死亡した人の氏名」、11、13、17のフリガナ

カタカナ共通の留意点は「現代かなづかいを使用」「ヰ、ヱはイ、エと記入」「なまり（地域的発音）は使用しない」 「カタカナ、ひらがな、変体がな、外国文字にもカタカナを付する」以上の4つ。
「札幌、仙台、さいたま、千葉、横浜、川崎、名古屋、京都、大阪、神戸、広島、福岡、北九州の各市」については市名及びそのフリガナは不要。 「丁目、番地、大字、字」の文字および数字のフリガナは不要。「銀行、金庫、支店」の文字のフリガナは不要で、本店の場合は「ホンテン」とする。

19（請求者の氏名）の印

受給権者（寡婦年金をもらう人）が自ら署名する場合には、押印不要（本人の自署でない場合には、「本人の」押印が必要。）

支払機関

「1,金融機関」か「2,郵便局」のいずれかを選択し、正式な名称で記入する。 金融機関の「銀行・金庫・信組」、「本店・支店・出張所」、「信連・信漁連・農協・漁協」、「本所・支所・本店・支店」および、郵便局の「郡・市」は該当する文字を丸で囲む。 農協を選択する場合には、年金の振込みが可能なところでなければならない。 「預金通帳の口座番号」または「郵便振替口座の口座番号」は、選択した機関の預金通帳の記号番号(18)について正確に記入する。 金融機関を希望した時には、その金融機関で預金通帳の記号番号についての証明を受ける。 郵便局を希望した時は、15の郵便局自体の郵便番号も記入。さらに、郵便振替の口座に「郵便振替」を希望した時には、郵便振替口座の口座番号について証明を受ける。 （共に通帳持参でも可能）

ア（あなたは、現在、公的年金等から年金を受けていますか。）

請求者が、公的年金制度等から老齢・退職または障害の年金を受けているか、または請求中か、該当するものを丸で囲み、 受けている時はその制度名（共済組合等の場合は支払を行う機関名）、種類、受けることになった年月日、年金コードまたは年金証書の記号番号等を記入する。 「例：厚生年金保険・障害厚生・62.3・1350」。共済組合等から年金を受けている場合には、支給を受けている共済組合等の名称を記入する。なお、 「受けていない」に丸を付けた人は、当然記入の必要はない。

イ

イ（1）（死亡した人の生年月日、住所）の欄は、戸籍謄本等で確認して記入する。 イ（2）（死亡年月日）の欄は、死亡診断書や戸籍の謄本等で確認して記入する。イ（3）（死亡の原因である疾病または負傷の発生原因）は、死亡診断書等を確認し、 「急性心不全」など、具体的に記入する。

ウ（生計維持証明）

ウの生計維持証明は、必ず記入する。 請求者が行なう生計同一証明は、請求者が申し立てた場合には同居の事実を明らかにできる住民票の謄本が必要。 また、事業主、民生委員、町内会長、社会保険委員、家主などの第三者からの証明を受ける場合には、証明印を受け、「申し立てる」という文字を横2本戦等で消す。 年収欄は、請求する人の分すべて記入。なお、請求者自ら署名する場合には押印は不要。（本人の自署以外の場合には本人の押印が必要）

【１】死亡した夫の年金手帳（添えることができない場合は事由書）
【２】死亡した夫と請求者の身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本
【３】請求する人が死亡した夫によって生計を維持していた事を明らかにすることができる書類（住民票の写し）
【４】被保険者または被保険者であった夫が船舶または航空機に乗っていて、行方不明となっている時は行方不明となっている事実、死亡の事実がわかっていて死亡日が わからない時は、死亡した事実を明らかにすることができる書類
【５】請求する人が、婚姻の届出はしていないが、死亡した人と事実上婚姻関係と同様の事情にあった人であるときは、その事実を明らかにすることができる書類（住民票・戸籍抄本など）
【６】ア（あなたは、現在公的年金制度等から年金を受けていますか）で「1．受けている」と答えた人は、その年金証書、恩給証書またはこれに準ずる書類の写し
【７】イの（7）（死亡の原因は第三者の行為によりますか。）で「1．はい」と答えた人は、第三者行為事故状況届（用紙は社会保険事務所）
【８】イの（13）死亡した人が次の年金を受けていましたか（または受給権者でしたか）で「1．はい」と答えた人は、年金証書またはこれらに準ずる書類
【９】ウ（生計維持証明）の収入関係欄の１（この年金を裁定請求する人は次に答えて下さい・・・年収は、850万円未満ですか）で「はい」と答えた時は、 裁定請求する人について、それぞれアからエ （ア．健康保険等被扶養者 （第3号被保険者）、 イ．加算額または加給年金額対象者、 ウ．国民年金保険料免除世帯、エ．源泉徴収票・非課税証明等） までのいずれかに該当することが確認できる書類。また、２（上記１で「いいえ」と答えた者のうち、その者の収入がこの年金の受給権発生当時以降おおむね5年以内に850万円未満となる見込みがありますか。） で「はい」と答えた時は、源泉徴収票等と、その収入が850万円未満となることを証明できる書類（会社の就業規則など、退職年齢を明らかにできる書類）
【１０】請求する人が公的年金制度等から年金の支給を受けているときで、寡婦年金の支給を希望するときは、「年金受給選択申出書」を提出する。

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