厚生年金・国民年金増額対策室 小野塚社会保険労務士事務所 : 社会保険労務士 ＞ 健康保険の保険給付
療養の給付
名前は聞きなれないかもしれませんが、病気やケガで病院や診療所に行って治療をしてもらうと思いますが、その治療を受ける行為が療養の給付です。
支払う料金のうち７割が現物給付として支払われているかたちです。 だから自己負担額は差し引いた残りの３割を支払えばいいわけです。 ちなみに会社員など被保険者本人が治療を受けると「療養の給付」と呼びますが、家族など被扶養者が治療を受けると「家族療養費」と呼びます。 具体的に療養の給付の内容を見ていきますと次のようになります
療養の給付の受け方
特に難しいことはありません。皆さんも普段行っていると思いますが、健康保険を扱っている 病院・診療所に「被保険者証」を提出すれば療養の給付を受けることができます。
７０歳以上の方は「高齢受給者証」もあわせて提示する必要があります。 自己負担額が通常３割負担のところ、２割ないしは１割負担になります。 （老人保健の医療を受ける方を除く） 医師の処方せんをもらった場合は、保険薬局で薬剤の調剤をしてもらうことができます。
※健康保険の被保険者が海外で治療を受けた時などは、「海外療養費」が支給されます。 民間の保険会社から保険金が給付された場合でも、減額されることはありません 海外旅行や短期留学など理由は問いません。 日本国内での保険医療機関等で給付される内容を標準として支払われます。 時効は２年ですので心当たりの方は会社や保険者等にお問い合わせください。この給付は、入院した時の食事の料金から、患者が支払う標準負担額（１日分７８０円）を引いた現物給付です。 社労士の受験生はしっかり理解する必要がありますが、一般の方は「入院したら食事代として１日７８０円支払えばいいんだな。 残りの金額は保険給付として出るんだな」程度に覚えておけば支障はありません。 なお、被扶養者がこの給付を受ける時は名称が家族療養費として支給されるということを付け加えておきます。
特定療養費のは２通りあり、一つは同じカゼでも大病院にかかると特定療養費として７割部分が現物支給され、 診療所で診てもらうと療養の給付として７割部分が現物給付として支給される というものです。もう一つは保険のきかない高度な先進医療を行う時は、保険適用外の部分は当然自己負担ですが、 保険適用の一般の診療・治療と変わらない基礎的な部分については 特定療養費という名称で（実質療養の給付と同じものが）支給されます。 なお、特定療養費も被扶養者が給付を受けると名称は家族療養費として支給されます。
通常は健康保険が適用にならない病院・診療所で治療を受けた時などは、保険給付の７割部分がないために治療費１０割まるまる支払うことになります。 ただし、旅行先であったり緊急やむをえない場合であったりして治療を受けた一定の理由の場合には、 健康保険の適用にならない病院・診療所で治療を受けても後から７割相当額を 現金で支給してくれるという制度です。 事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため、保険診療が受けられなかったときも大丈夫です。 なお、療養費も被扶養者が給付を受けると名称は家族療養費として支給されます。
居宅で療養している人が、かかりつけの医師の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合、 その費用が、訪問看護療養費として現物給付されます。 自己負担(ここだけ基本利用料といいます）割合は療養の給付と同じで３割です。 なお、被扶養者に対しては名称を家族訪問看護療養費といいます。
病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合は、移送費が現金給付として支給されます。 以下の理由で保険者が認めた時に限ります。
移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲での実費です。 なお、被扶養者に対しては名称が家族移送費として支給されます。
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。 そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。 ただし、特定療養費の差額部分や入院時食事療養費は支給対象にはなりません。
被保険者、被扶養者ともに１人１か月の自己負担限度額は所得に応じて、次の計算式により算出されます。
ア 生活保護の被保険者や市町村民税非課税世帯などの方
…35,400円
イ 標準報酬月額が53万円以上の被保険者及びその被扶養者
…150,000円＋（医療費－500,000円）×1％
ウ ア、イに該当しない方
… 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
ア 生活保護の被保険者や市町村民税非課税世帯などの方 … 24,600円
イ 生活保護の被保険者や市町村民税非課税世帯などの方でかつ所得が一定基準に満たない方 … 15,000円
ウ 現役並み所得者 … 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
エ ア、イ、ウに該当しない方 … 44,400円
人数的に多い分類である「７０歳未満の"ウ"」でご説明いたします。 通常みな様が病院等で支払う自己負担金額は治療費等総額の３割です。その自己負担金額が１ヶ月で80,100円を超えたときは、それ以上の自己負担額は３割負担ではなく なんと１％負担になるのです。
例えば１００万円の治療をしたら３割負担ですので窓口で30万円を支払うことになるのですが、あとから高額療養費の申請をしますと支払った30万円 －（80,100円＋73万3千円×１％・・・すなわち本来の自己負担額）の金額が返ってくるのです。 実際に計算しますと30万円－15万3,400円（本来負担すべき額）＝14万6,600円が後から返ってくるのです。
上記のように所得の低い世帯、また７０歳以上の方などはもっと自己負担が少なくなります。 さらに重い病気などで年に４回以上高額療養費を受けるようなときはさらに基準が低くなりますし、 同一世帯内で、同一月における自己負担額が21,000円以上の人が2人以上いる場合の自己負担限度額は、 それぞれの医療費を合算して計算できる仕組みもあるのです。
この仕組みを知っていれば、民間の生命保険や医療保険の掛け金を節約することもできます。万が一の病気やケガの急な出費にも対応できるからです。 もう一度ご家庭の民間保険を見直してみてはいかがでしょうか。
傷病手当金は、病気やケガにより働けない休業中に、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、 その間事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことができず連続して３日以上勤めを休んでいるときに４日目から支給されます。 ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。
支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき標準報酬日額の６割に相当する額です。 なお、働くことができない期間について、１、２、３に該当する場合は、傷病手当金の支給額が調整されることとなります。
１～３の支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、傷病手当金の支給はありません。 １～３の支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給することとなります。 支給期間は、支給を開始した日から数えて１年６か月です。
被保険者が亡くなったときは、埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給されます。
被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族（被保険者に生計を維持されていた人であれば、被扶養者でなくてもかまいません。）に５万円の埋葬料が支給されます。
死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
被扶養者が亡くなったときには、家族埋葬料として、被保険者に対して５万円が支給されます。
被保険者が出産をしたときは、１児ごとに３５万円が、出産育児一時金として支給されます。 双子なら７０万円、また妊娠４月（８５日）以上の人工中絶・死産・流産に対しても１児ごとに３５万円が支給されます。 正常な出産のときは病気とみなされないため、定期検診や出産のための費用は自費扱いになりますが、 異常出産のときは、健康保険が適用されますので療養の給付を受けることができるのです。 なお、被扶養者が出産した時は、被保険者に家族出産育児一時金が支給され、その基準や金額は出産育児一時金と同じです。
被保険者が出産のため会社を休み事業主から報酬が受けられないときは、 出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、 出産の日の翌日以後56日目までの範囲内で会社を休んだ期間について出産手当金が支給されます。 ただし、休んだ期間にかかる分として出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。
出産手当金は、1日につき標準報酬日額の６割に相当する額が支給されます。 会社を休んだ期間について、事業主から報酬を受けられる場合は、その報酬の額を控除した額が出産手当金として支給されます。
無利子で出産費用を融資「出産費用貸付制度」ＰＤＦ
（社会保険庁ホームページより）
被保険者が退職などにより被保険者でなくなった（資格喪失）後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われます。
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人は、 資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができます。
傷病手当金は１年６か月間、出産手当金は出産前後合わせて原則９８日間の範囲内で、支給を受けることができることになっていますが、 この期間から被保険者である間にすでに支給を受けた残りの期間について受けることができます。
これには、死亡に関する給付と出産に関する給付の2種類があります。
次の場合は、埋葬料か埋葬費が支給されます。
(1) アに該当する人が死亡したとき
(2) アに該当する人が継続給付、老人保健の医療又は特定療養費の支給を受けなくなってから３か月以内に死亡したとき
(3) 被保険者が資格を喪失して３か月以内に死亡したとき
資格を喪失する日の前日までに継続して１年以上被保険者であった人が資格喪失の日後、 ６か月以内に出産をしたときは、被保険者として受けられる出産育児一時金及び出産手当金が受けられます。
退職後に国民健康保険に加入していたとしても、請求できる権利は消滅しませんので忘れずに請求してみてください。
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